СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Мы, нижеподписавшиеся,
1) Гр. _____________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________ серия _______ № _______________________________ ,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан «___»__________ _____ года __________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ;
2) Гр. _____________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________ серия _______ № _______________________________ ,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан «___»__________ _____ года __________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ;
за себя лично и за своего (своих) несовершеннолетнего (несовершеннолетних) ребенка (детей)
1) _______________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия _________________________
№ _________ , выдано ______________________________________________________________ ,
зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ,
2) _______________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия _________________________
№ _________ , выдано ______________________________________________________________ ,
зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ,
3) _______________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия _________________________
№ _________ , выдано ______________________________________________________________ ,
зарегистрированного по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ,
в связи с обращением родителя (законного представителя) _______________________________
_________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))
____________________ _____________________________________________________________ ,
(дата рождения)
(место рождения)
___________________________________ серия _______ № _______________________________ ,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан «___»__________ _____ года __________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
в целях предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими
образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную
программу дошкольного образования, а также в целях проверки предоставленных сведений, по
своей воле и в своих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» даем согласие на обработку Муниципальному дошкольному
образовательному учреждению «Детский сад № 66 комбинированного вида» (МДОУ «Д/с № 66»),
(наименование оператора персональных данных – образовательной организации)
расположенного по адресу: Республика Коми, г. Ухта, пр-кт Ленина, д. 41-а,
(адрес образовательной организации)
Муниципальному учреждению «Управление образования» администрации МОГО «Ухта» ____ ,
(наименование оператора персональных данных – уполномоченного законодательством Республики Коми органа)
расположенного по адресу: Республика Коми, город Ухта, ул. Первомайская, д. 22
(адрес уполномоченного законодательством Республики Коми органа)
следующих
персональных
данных
и
персональных
данных
несовершеннолетнего
(несовершеннолетних) ребенка (детей): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место
рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, сведения, содержащиеся в
документах, удостоверяющих личность, сведения, содержащиеся в свидетельствах о рождении
всех детей в семье в возрасте до 18 лет, а также в документах, подтверждающих полномочия
законного представителя ребенка, в случае если законный представитель ребенка не является его
родителем (решение об установлении опеки (попечительства), решение о передаче ребенка в
приемную семью), сведения о денежных доходах родителя (законного представителя) за 12
последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, для
индивидуальных предпринимателей – за календарный год, предшествующий году подачи
заявления, сведения о признании семьи в установленном порядке малоимущей в соответствии с
Законом Республики Коми «Об оказании государственной социальной помощи в Республике
Коми», иные сведения, необходимые для предоставления компенсации платы за присмотр и уход
за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми,
реализующие образовательную программу дошкольного образования, а также члены семьи
родителя (законного представителя), указанные в заявлении:
1) Гр. _____________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________ серия _______ № _______________________________ ,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан «___»__________ _____ года __________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ;
2) Гр. _____________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________ серия _______ № _______________________________ ,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан «___»__________ _____ года __________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________ ;
в указанных в настоящем согласии целях по своей воле и в своих интересах в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даем согласие на
обработку указанным в настоящем согласии операторам персональных данных следующих
персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес,
семейное, социальное, имущественное положение, сведения, содержащиеся в документах,
удостоверяющих личность, сведения о денежных доходах за 12 последних календарных месяцев,
предшествующих месяцу подачи заявления, для индивидуальных предпринимателей – за
календарный год, предшествующий году подачи заявления, иные сведения, необходимые для
предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими
образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную
программу дошкольного образования.
Предоставляем указанным в настоящем согласии операторам персональных данных право
осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение, передача (в том числе в территориальные органы федеральных
органов исполнительной власти, органы исполнительной власти Республики Коми, органы
местного самоуправления и другим организациям) с соответствии с Порядком обращения
родителей (законных представителей) за получением компенсации платы за присмотр и уход за
детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми,
реализующие образовательную программу дошкольного образования, порядком ее выплаты и
порядком определения состава семьи, среднедушевого дохода семьи для предоставления
компенсации.
Обработка будет осуществляться с использованием и без использования средств автоматизации,
смешанным образом обработки персональных данных.
Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи в адрес указанных в настоящем согласии
операторов персональных данных письменного заявления об отзыве согласия.
Согласие действует с «___»__________ _____ года на период предоставления услуги, и в течение 5
лет после прекращения предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми,
посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие
образовательную программу дошкольного образования.
Субъекты персональных данных:
1) _____________________ / _____________________________ / _____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
(дата)
2) _____________________ / _____________________________ / _____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
(дата)
3) _____________________ / _____________________________ / _____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
(дата)
4) _____________________ / _____________________________ / _____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
(дата)
5) _____________________ / _____________________________ / _____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
(дата)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
