Руководителю МУ «Управление образования»
администрации МО «Ухта»
наименование уполномоченного органа
органа местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации родителям (законным представителям) платы
за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации
на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу
дошкольного образования
Прошу назначить компенсацию платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим
образовательную программу дошкольного образования в организации,
осуществляющей образовательную деятельность (далее - компенсация):
(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся
в уполномоченный орган за предоставлением компенсации:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального
лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия,
номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона
(при наличии):

Адрес электронной почты
(при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу
дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную
деятельность:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта
о рождении или
свидетельства
о рождении:
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации
в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона «Об образовании в
Российской Федерации»:
1)
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой номер индивидуального
лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

2)
3)
4)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет до 23
лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме
в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы
(за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается
при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления
указанных сведений в рамках межведомственного электронного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 8 и
9 Порядка обращения родителей (законных представителей) за получением
компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими
образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие
образовательную программу дошкольного образования, порядка ее выплаты и
порядка определения состава семьи, среднедушевого дохода семьи для
предоставления компенсации, утвержденного постановлением Правительства
Республики Коми от 14 февраля 2007 г. № 20 «О компенсации родителям
(законным представителям) платы за присмотр и уход за детьми,
посещающими образовательные организации на территории Республики
Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования»:

Компенсацию прошу перечислять посредством (нужное заполнить):
через организацию почтовой связи:
(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет кредитной
организации:

(номер счета, банк получателя, БИК, корр. счет,
ИНН, КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаю следующие документы:
1

Согласие на обработку персональных данных, оформленное в
соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных
данных», на ___ л. в 1 экз.

1
2
3
4
5
6
7
Своевременность и достоверность представления сведений при
изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.
С целью определения состава и среднедушевого дохода семьи для
предоставления компенсации сообщаю сведения о составе моей семьи <*>:
№
п/п

Ф.И.О. члена
семьи

Степень
родства

Социальный статус, вид дохода
(при наличии)

1
2
3
4
5
6
Сообщаю, что моя семья признана в установленном порядке
малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми «Об оказании
государственной социальной помощи в Республике Коми». <**>

(подпись заявителя)
Дата заполнения:

(расшифровка подписи)
20

г.

<*> - не заполняется в случае, если семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с
Законом Республики Коми «Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми»;
<**> - в ставится V, в случае, если семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии
с Законом Республики Коми «Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми».